大西北网讯 （记者 王志俭）4月26日上午，甘肃省政府新闻办举行甘肃省医疗保障基金监管工作新闻发布会，省医保局副局长、新闻发言人冯连宝为大家介绍2021年我省医保基金监管工作开展情况和2022年的工作打算，并回答大家关心的问题。出席当天发布会的还有省医保局基金监管处处长张会升、省公安厅刑侦局副局长刘戟、省卫生健康委体改处副处长李硕。
省医保局副局长、新闻发言人冯连宝就去年医保基金监管的情况和今年监管工作目标做了介绍。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。党中央国务院高度重视医保基金安全问题，习近平总书记多次作出重要指示批示。省委、省政府多次在相关会议上对基金监管工作进行安排部署，今年，将基金监管工作列入《省委省政府工作部门督查检查考核计划》。省医保局认真学习贯彻中央领导的重要指示批示精神、落实国家医保局和省委省政府的决策部署，坚持把维护基金安全作为首要政治任务，以“零容忍”态度严查严管，有效遏制了定点医药机构欺诈骗保高发频发势头。2021年，全省医保系统共检查定点医药机构10567家，查处4958家，追罚合计达到2.55亿元。我们主要做了四个方面工作：
（一）健全完善基金监管长效机制。2021年，省政府将“建立健全医疗保险基金监管长效机制”纳入政府工作报告重点任务，我们以此为契机，着力加强医保基金监管制度建设。制定印发了《甘肃省医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作规程》，建立了向纪检监察部门移送医疗保障基金监督发现问题线索工作机制。修订了《甘肃省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》，投诉举报奖励机制更加健全。与公安和卫生健康部门成立省级打击欺诈骗保专项整治行动领导小组及联合工作专班，统筹协调全省打击欺诈骗保专项整治行动。与省公安厅建立了行刑衔接机制。
（二）持续保持打击欺诈骗保高压态势。省医保局坚持监督检查全覆盖与补短板、抓重点、拓领域相结合，不断强化日常监管，坚决打击欺诈骗保行为，有效维护医保基金安全。一方面，坚持开展全覆盖检查。针对“假病人”“假病情”“假票据”三假欺诈骗保问题、城乡居民医疗保障基金突出问题，结合飞行检查、专项整治、日常巡查，“点线面”齐发力，实现定点医药机构监督检查全覆盖。另一方面，开展多形式检查。采取交叉检查、线索严查、重点督查、第三方协助检查、数据监测等方式，扩大检查范围，增加检查频次，增强了监督检查的随机性、专业性、实效性，也避免了局域干扰、人情因素等问题。2021年，全省各级医保部门组织飞行检查45次；对国家转办、部门移交和省级受理的26起投诉举报案件线索及时查办，对重点区域开展延伸检查，并约谈部分市州、县区医保部门负责人，督促各地加强监管；会同省纪委监委派驻省卫生健康委纪检监察组、省公安厅、省卫省健康委、省市场监管局、省财政厅等相关部门，对城乡居民医疗保障基金突出问题及“三假”专项整治推进情况进行联合督导检查，对重点案件、重点地区开展联查联惩、挂牌督办，形成强有力震慑。
（三）积极争取社会公众参与监督。我们鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。一是营造良好舆论氛围。以“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》加强基金监管”为主题，开展集中宣传活动，组织各地运用多媒体矩阵+传统渠道打造普法宣传新方式，引导公众正确认知基本医保的功能定位，合理有序就医，主动维护医保制度的稳定运行。二是发挥社会监督员作用。全省各级医保部门聘请人大、政协、定点医药机构、参保人员代表以及街道、社区、媒体记者等监督员745名，召开医保基金社会监督员工作会议60余次，采纳建议57条，共同参与医疗保障基金监督和宣传工作。三是强化社会曝光。我省医保部门向社会公布投诉举报电话115部，主动向社会曝光全省打击欺诈骗保典型案例198起，公布定点医药机构医保违法违规事实、金额、行政处理结果，切实发挥了震慑作用。
（四）注重加强执法队伍建设。医保监管专业性强，工作难度大，省医保局坚持建立健全基金监管执法体系，不断提高监管效能。一是加强人员力量。各级医保部门积极汇报协调编制部门，组建医保基金监管专职机构，省级、酒泉市、陇南市成立了医保基金监测中心，张掖市成立了市、县（区）基金监管服务中心，医保基金监管体系不断完善。二是开展实践练兵。在国家、省级飞行检查，专项核查等工作中，抽调基层医保部门监管人员全程参与，有效提升了基层监管队伍能力水平。三是提升培训质量。于去年4月、7月分别在临夏州、兰州市组织举办了全省基金监管政策法规培训班，邀请国家医保局专家解读《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关医保政策，配发《条例》释义1130本，增强了执法人员和定点医药机构对《条例》等医保政策法规的认识和理解。
去年，全省基金监管工作取得了一些成效，但我们也清醒认识到，全省医保基金监管的形势依然严峻，定点医药机构自觉规范使用医保基金的意识还有待增强，欺诈骗保方式更加隐蔽，监管工作的难度不断提升。
今年，我们将认真贯彻落实党中央、国务院决策部署以及省委、省政府对医保基金监管的工作要求，按照《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》提出的“加快健全基金监管体制机制”目标任务，重点从以下四个方面再发力，确保基金监管工作取得新成效，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。
一是进一步加强综合监管的强度。我们将完善医保基金监管与刑事司法有效衔接工作机制。调整扩充省级综合监管领导小组，完善部门联动机制，加强对基金监管工作的组织领导，充分发挥部门职能优势，形成工作合力，发挥整体监管效力。
二是进一步增强基金监管的精度。制定甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则及裁量基准，指导各地规范裁量权行使。依托智能监控系统，强化事前、事中监管。根据基金监管数据监测指标预警，运用大数据筛查，科学规范开展基金监管。
三是进一步加大专项整治的力度。我们在做好日常监管的同时，聚焦欺诈骗保重点行为、重点领域、重点对象，组织开展医保领域侵害群众利益突出问题专项整治行动，会同公安、卫生健康部门深入开展“假病人”“假病情”“假票据”打击诈骗医保基金专项整治行动，持续强化警示震慑。
四是进一步提升群众参与监督的热度。不断畅通投诉举报渠道，广泛征集违法违规问题线索，落实举报奖励制度，加大典型案例曝光力度。主动邀请社会监督员、新闻媒体参与监督检查。开展好以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题的集中宣传活动，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管良好氛围。
记者问答
视听甘肃记者现场提问：从前面介绍我们了解到，今年省医保部门将会同公安、卫健部门深入开展打击诈骗医保基金专项整治行动，那么请问专项整治行动治理的重点内容主要有哪些？
省医保局基金监管处处长张会升：今年，按照国家的统一部署，从现在至12月底，我们将会同省公安厅、省卫生健康委，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构，以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点领域，重拳出击，持续开展“假病人、假病情、假票据”打击欺诈骗保专项整治行动。今年的专项整治，我们将从以下四个方面开展工作：
一是运用数据资源优势。建立重点指标动态监测制度，加强对投诉举报线索、专项整治情况、智能监管结果、典型案例等信息数据分析，锁定重点人群、重点机构、重点区域，及时预警基金运行风险，指导开展监督检查。
二是结合日常监管手段。这次专项整治将与日常稽核、飞行检查、案件专查、重点督查、专家审查相衔接，坚持全覆盖与突出重点并重，预防与查处并重，短期突破与长效机制并重的原则，不断拓展专项整治的广度和深度，充分发挥监管督查的“利剑”作用。
三是营造良好监管氛围。把依法使用医保基金宣传融入日常工作，畅通各级举报投诉渠道，充分发挥社会监督员作用，加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法，构建良好监管环境。
四是部门联动协同发力。进一步完善医保、公安、卫生健康等部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，构建“医、患、管”三个环节同频共振的综合监管体制。充分发挥医保、公安、卫生健康等部门职能优势，深挖涉嫌诈骗医保基金违法犯罪行为线索，确保专项整治行动取得明显成效。
中国青年报记者现场提问
记者：长期以来，欺诈骗取医保基金的违法行为花样频出，严重侵害了人民群众的合法权益，那么请问，都有哪些骗取医保基金的行为涉嫌构成违法犯罪？
省公安厅刑侦局副局长刘戟：医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织骗取医保基金行为，涉嫌构成犯罪的，依法由公安机关办理。具体分参保个人违法情形和定点医药机构违法情形。
参保个人主要违法情形：第一种是个人以骗取医疗保障基金为目的，（1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。（2）重复享受医疗保障待遇。（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益，造成医疗保障基金损失的。第二种是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。
定点医药机构主要违法情形：第一种是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目。第二种是以骗取医疗保障基金为目的，分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或其他非法利益，将超范围医药费用纳入医保基金结算，盗刷医保凭证非法获利。
中国新闻社记者现场提问
记者：请问，省卫生健康委作为医保基金监管成员单位，通过采取哪些有效措施规范医疗行业服务行为，进而推动医保基金监管工作？
省卫生健康委体改处副处长李硕：医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，涉及广大群众的切身利益，关系医疗卫生事业的可持续高质量发展。作为基金监管成员单位，省卫生健康委主动依法履行部门职责，完善纠建并举的管理体系，强化医疗服务行业秩序监管，努力提升医疗服务规范化水平，为基金监管做出应有贡献。
一是加强医疗卫生服务行业秩序监管。要求严格按照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》要求“严守诚信原则，不参与欺诈骗保”。严打欺诈骗保行为，对违法违规人员要依据法律顶格处罚，增强制度刚性，保持对欺诈骗保行为的高压态势。联合相关部门开展不合理医疗检查专项治理行动，按照“数量和金额双排队、医保飞行检查发现问题和患者关注热点相结合”的原则抽取病历，重点从违法违规、重复检查等不合理检查行为方面开展专项治理。去年以来，共监督检查医疗机构406家，检查过程中对存在问题的医疗机构下达了卫生监督意见书，责令限期整改24家，违规行为均进行了立案查处，共处罚医疗机构26家。
二是强化三医联动改革，调动合理诊疗的积极性。切实落实三医联动，协调推进医疗服务价格和薪酬制度改革，监督指导公立医院落实好药品和耗材集中带量采购和使用。加强抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药物的使用情况监测，鼓励优先选用国家医保谈判或招标采购的药品、耗材，强化用药管理，提高用药规范化水平，激发和调动医务人员工作积极性。
三是提升医疗服务规范化水平。指导医疗机构完善临床路径管理，加大诊疗规范培训推广，提升医疗服务规范化水平。加大监督力度，指导医疗机构严格处方审核和处方点评。进一步推动检查检验结果互认，在确保医疗质量、医疗安全前提下，落实互认医院名单动态调整机制，实现二级以上医院（含中医院、妇幼保健院）检查检验结果互认全覆盖。深入开展大型医院巡查，从机构管理、财务运行、质量安全等各领域实现全流程的以查促改。继续对全省各级医疗机构实行量化考核，将医疗质量、诊疗服务行为、临床路径管理、医保支付方式、医疗费用不合理增长等全部纳入考核范围量化打分，考核得分作为医疗机构财政补助、等级评审、学科建设、人员职称晋升和医疗机构负责人绩效评价的重要依据，与医保基金支付挂钩。
