中国药价调查报告之一:告别“以药补医”大国药改的关键一招
一边是看病贵、看病难问题难以缓解，一边是织就全球最大医疗保障网；
一边是“以药养医”痼疾多年未除，一边是国家频出招下狠力调低药价。
医改是公认的世界性难题，一些学者更把它比作社会政策的“珠穆朗玛峰”。２０１７年，作为“三医联动”的重要一环，医药改革开始在药品生产、流通、使用的各环节发力。
深水区的医药改革，表现在药，根源在医，啃下这块“硬骨头”非一日之功。全面取消药品加成，大力推动医疗联合体建设，坚持“全链条”发力，既去药价“虚火”，也强调医药改革“强筋健骨”。告别“以药补医”，让患者花更少的钱，享受更好的健康，这是中国医药改革的“诗和远方”。
公立医院药占比７年下降６％，破“以药补医”迈出关键步
“以药补医”现象，是中国既有医药体制的一大痼疾，也是公立医院改革着力破解的难题。
４月８日零时起，以取消药品加成为标志，北京市３６００家医疗机构同步启动改革。公立医院以药品进价销售给患者，多项医疗服务价格体现“技有所得”……“医药分开”在这个春天，开始推进。
“这是最难啃的一块‘硬骨头’。”国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜这样形容取消药品加成的意义。他表示，在中国医改大版图中，全部取消“以药补医”，涉及深刻的利益调整，事关医疗、医保、医药“三医联动”改革，是深化医改的重中之重。
“还真是便宜了！”在北京大学第三医院心内科候诊区，患者张女士告诉记者，取消药品加成后，挂号比以前容易，看病比医改前便宜了１００多元。
统计数据显示，２００９年新一轮医改以来，我国逐步取消药品加成，公立医院的药占比由２００９年的４６％下降到２０１６年的４０％。
专家表示，不要小看这６％的变化，背后恰恰反映了中国医药改革的艰难性与复杂性。随着健康中国提升为国家战略，中国医药改革让世界看到“啃下硬骨头”的希望和出路。
严控医药费用不合理增长，药品购销“两票制”力争２０１８年全面推开；对部分专利药品、独家生产药品由国家开展价格谈判，首批３个药品降价５０％以上……一系列重大政策与举措，让百姓感受到实实在在的“健康红利”。今年全面取消药品加成，预计将为群众节省药品费用６００亿至７００亿元。
事实上，上世纪８０年代以来，中国已经进行了多轮医药改革。在市场发育尚不成熟的特殊历史时期，对抑制药价过快上涨，发挥积极作用。有关部门先后３０余次实施降低药品价格的政策，部分药价得到控制。
“控药费、治顽疾，现在正在加速‘闯关克难’。”国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏说，新一轮医药领域的重要改革，坚持从全流程发力，就是为了让医改获得新的生机和活力。
啃“硬骨头”非一日之功，走出“一亩三分地”意识是关键
“有些药品单价太高了，你看医保是能报销不少，但也有不少要自己掏腰包。”
“一般的小病，普通人还能负担。一些大病，像癌症、白血病，就扛不住了”……
随着医改进入深水区和攻坚期，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显，药价贵，仍是群众希望进一步解决的问题。而治理药价虚高，涉及整个医疗体制的理顺，远不是发一些文件就能管住。
“医药改革的艰巨性、复杂性，突出表现为‘三个难分’，即医药难分、营利性和非营利性医疗机构难分、管办难分。”中国国际经济交流中心总经济师陈文玲表示。
“目前还有三分之一的地级及以上城市，没有取消公立医院药品加成。”３月２８日，全国医改工作电视电话会议做出部署，指出今年７月底前，各地应出台实施方案，并于９月３０日前全面推开公立医院综合改革，全面取消药品加成。
根据《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，取消药品加成后，医院收入的损失将通过调整医疗服务价格、加大政府投入等补偿。目前十多个省市已出台实施方案，提出对于公立医院取消药品加成后的收入亏损，８０％－９０％由调整医疗服务价格弥补，１０％通过加大财政投入解决，１０％由公立医院内部解决。
“就像吃药有疗程，改革也需要过程。”权威人士表示，要给医药改革多一些时间和耐心。
记者调查了解到，目前全国药品领域的重复建设现象十分突出；全国５０００多家药厂中，仿制药较多；一些药品生产企业“高报价、高定价、高回扣”现象凸显；部分国产老药“改头换面”，抬高了药价水平……
“由于多种原因，我国药品行业‘多小散乱差’的局面尚未根本改变。药品质量参差不齐、流通秩序混乱、价格虚高、药物滥用问题突出。”王贺胜表示。
中国医药企业管理协会副会长牛正乾认为，相较于以往药品领域“只改一方”的改革方案，如今中国医改形成了“三位一体”的新格局。“医”和“药”是深化医药领域改革、解决老百姓看病难看病贵的两个关键点。改革涉及的部门越多，越不能只盯着自己的“一亩三分地”。
《２０１５年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，全国医疗总费用中，门诊药费占４８．３％，住院药费占３６．９％，而英美等发达国家药费仅占１０％左右，这表明，未来我国药价降“虚高”还有较大空间。
期待更多健康福祉，“中国方案”加速“闯关克难”
药片虽小，但人命关天。医改攻坚难度虽大，但人民至上。
“中国医保覆盖率超过９５％，卫生服务利用率也不断提高，这些成就非常了不起。”世界卫生组织总干事陈冯富珍表示。
应对未来的健康挑战，“中国方案”加速“闯关克难”：
“以治病为中心”转向“以健康为中心”，“大健康”逐渐融入所有公共政策——党的十八大以来，中国医改“立柱架梁”取得重大阶段性成效，国家基本药物制度初步建立，有效保证了药品供应，关键改革实现重要突破。从“医药”到“健康＋”，注重培育健康新生态，成为越来越多的共识。
从“共享”到“共建”，强化医疗、医保、医药的“三医联动”改革——按照《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，首次明确实施药品生产、流通、使用全流程、全链条政策改革，由单项突破转向综合推进，凸显健康中国建设的整体性、系统性和协同性。
从“破短缺”到“提供给”，探索织就全方位、全周期保障网——重点解决公众最需要、最关切的需求是医药改革与创新的核心要义。重组埃博拉病毒疫苗、手足口病ＥＶ７１型疫苗……一批极具含金量的“全球新”自主创新药物，为１３亿人健康事业注入新动力。
毋庸置疑，中国卫生与健康领域仍面临严峻的挑战。国务院医改办有关负责人表示，药品领域的改革是医改中的重要组成部分。从医疗机构的收入结构看，药品和高值医用耗材占到了半数左右，药品耗材的改革是无法回避的问题。
中国药科大学国际医药商学院教授丁锦希认为，医药改革的关键是“药价要下来，服务要上去，医保要保住”。促进合理用药，要破除更加顽固的体制机制壁垒，需要用更大勇气决心智慧推进改革。
“破除‘以药补医’的机制，必须凝聚改革共识、形成改革合力。”王贺胜认为，医药改革要做到“三个坚持”，坚持公立医院的公益性，坚持“三医联动”打出“组合拳”，坚持充分发挥医务人员的主体作用。
答健康之问，谋治理之策。人们期待，大国药改为１３亿中国人带来更多的健康福祉。
中国药价调查报告之二:一些“可不用”的辅助药，竟成药品采购排名的“佼佼者”？
一些老百姓反映“看病贵”，但究竟“贵”在哪？记者在调查中发现一份某省中标药采购金额排名清单，某些“可不用”的辅助药却成了采购排名的“佼佼者”。
这份清单所列药品标明了药品通用名、生产厂家、规格、供应价、可负担性等内容，从表中披露的一些数据，显示出辅助药、营养药在采购中的“非正常现象”：价格高的辅助性药品冲进药品采购排名前列，而非患者急需且价格合理的药品。
这份清单里，一款“单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液”在所有中标药品中采购金额排名前三，规格为２ｍｌ：２０ｍｇ，供应价为１２７．６９元，可负担性为１１．０３。
按照世界卫生组织提出的药价可负担性指标，超过１则视为“差”。专家指出，我国患者的药品可负担能力在医保“保驾护航”下，指标可提升到５左右。一旦指标超过５，则表明达到难以负担的程度。
不仅如此，清单中还有“注射用五水头孢唑林钠”“注射用头孢他啶”等多款辅助性或易滥用重点监控药品位居采购金额前列。一些药品的可负担性指标甚至超过１００，患者的经济压力可想而知。
“一些辅助用药的可负担性‘差’，但采购排名却又如此靠前，不能不说是招投标的怪象。有的药‘作用小’，但‘用量惊人’，其中也暴露出处方的不合理性。”国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏说。
记者采访发现，别看营养药、辅助药不起眼儿，但在一些医生的处方中却唱起“主角”。“难怪一些患者总喊‘用不起’，辅助药的‘药物滥用’之风也该刹一刹！”中国医药企业协会副会长牛正乾表示。
控制辅助性药品的使用，近年来被列为医改的工作重点之一。“规范医疗和用药行为，改革调整利益驱动机制”是医药改革的重中之重，但一些辅助药的乱用，缘何像按不住的弹簧？可见此痼疾之顽，利益交换之隐蔽。有关部门唯有拿出壮士断腕之勇气，步步为营，方能逐步奏效。
中国药价调查报告之三:廉价药去哪儿了？难以承受的短缺之痛！
对于家住天津的刘希恭来说，今年春天“很难过”。已近８０高龄的他，为寻找给儿子治病的一种短缺“救命药”——青霉胺，心急如焚地跑遍天津各大医院，然而却被告知已停产。
像刘希恭老人这样，期盼能买到短缺药的患者家属不在少数。３块钱一盒的牛黄解毒丸、１块钱一盒的红霉素软膏、２块钱１００片的复方新诺明……曾一度为老百姓熟知的多种廉价药身影如今也愈加难寻。青光眼手术必用药丝裂霉素近日被曝在多地面临断货。
“救命药”去哪儿了？短缺药又“荒”在哪儿？如何破解药品短缺困境？
救命药断了“供”，病重的他们怎么办？
曾经８块多一瓶，如今卖到９８元仍“一药难寻”。作为肝豆状核变性疾病的重要治疗药物，对长期服用该药物的患者而言，堪称救命药。
记者在采访中了解到，刘希恭辗转联系到药品生产厂家，却被告知因原料紧缺，加之不挣钱，企业已停止生产，最大的可能也是今年底生产。
鱼精蛋白，是治疗心脏病手术的必用药，十几块钱一支，而去年大半年这种药物在全国多地出现短缺甚至断供。
世界卫生组织在１９７７年提出，各国要提供廉价药，满足基本医疗需求。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏介绍，美国药监局也曾对短缺药作出定义：“指一个药品及其替代品种都供应不上、影响治疗的情况。”
事实上，我国遭遇的廉价药“荒”远不止鱼精蛋白和丝裂霉素。傅鸿鹏认为，药品短缺问题确实可能会对病人造成严重影响，但也存在部分企业的过度宣传。
业内人士指出，基层医疗机构短缺问题更为突出。因廉价药品短缺，一些农村患者面临因病致贫、因病返贫的危机。中国人民解放军总医院副院长范利说：“高血压是农村地区的高发疾病，‘降压０号’被大多临床医生公认疗效好，而最近调研发现，患者被建议换成更贵的复方药。”
“廉价”变“高价”，短缺药到底怎么了？
记者在调查中发现，廉价“救命药”的共同点，就是安全、必需、有效，价格不高、临床用量少、企业生产厂家少。但是少了它，患者不是找不到替代药物，就是替代药价格奇高。
低价救命药缘何会出现“有需求、无供给”的怪象？中国医药企业管理协会副会长牛正乾指出，药品是特殊商品，对病人属于“刚需”。完全靠市场，药品生产成本上涨，利润空间下降，药企不愿意生产，医生不愿意开方子，价格低、用量小的药品就容易短缺。
“我国是原料药的生产和出口大国，总体上看，原料药工业属于精细化工，生产工序多、投入大、高耗能。”专家表示，原料药分为发酵型和合成型两类。发酵型的上游为粮食，合成型的上游是原油，这些上游材料价格的波动都会影响到药品的生产。
原料药到底有多重要？药品价格相关监管机构负责人曾表示，我国上千种原料药中，有５０种原料药只有一家企业取得审批可生产，一家原料药甚至要供应上百家制剂生产企业，市场依赖度可见一斑。
“一些地方招标一味追求低价格，这也无形中加速了廉价药的消失。”重庆天圣制药集团董事长刘群表示，“在利润过低的情况下，厂商干脆停产，或者换新包装再涨价。”
按照现行政策，基本药物实行省级集中采购，并实行零加成。“不少企业为打开销路会以廉价药作为‘敲门砖’挤入采购目录。”中国医学科学院专家孙建方说，招标几年一次，药品一旦以低价招标并定价进入医保支付体系，即使成本上涨也无法根据市场情况改变价格。
与此同时，“黄牛”倒买倒卖，市场药品购销秩序混乱，使廉价药更“难求”。有关调查显示，注射用促皮质素正常零售价是七八元，而“黑市”上竟被炒到上千元。即使价格高得如此离谱，仍旧一药难寻。
摸清短缺药“家底”，走出“救火式”治理
药品短缺是全球普遍存在的难题。国家食品药品监管总局副局长吴浈指出，药品短缺成因复杂，主要表现为供应性、生产性、机制性以及垄断性短缺。
记者调查发现，目前市面上的短缺药，有的药品原料供应具有季节性特点，直接影响药品生产；有的药品用量很小、利润微薄，企业缺乏生产积极性；有的药品供应链条长、环节多，供需双方不能有效衔接；还有个别企业通过控制药品原料销售，囤货不卖……
人命关天，十万火急。对临床必需、用量小且易短缺的药品，必须走出“救火式”的治理模式。江苏省卫生和计划生育委员会主任王咏红建议，应走出“信息孤岛”，尽快摸清短缺药“家底”，将临床必需、短缺后影响大的药品纳入重点监控目录。
近期，食药监总局也重点围绕能力性和结构性短缺，采取措施鼓励这类产品注册、申报，同时对这类短缺药加快审评。吴浈介绍，２０１６年食药监总局发布的《关于解决药品注册申请积压实行优先审评审批的意见》，对优先审评列出了１７种情形，将临床急需、市场短缺的都纳入优先审评，同时明确优先审评程序和工作要求。
解决药品短缺问题，既要快速应对燃眉之急，更应着力建立长效机制。按照国务院办公厅印发的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，我国将建立完善短缺药品信息采集、报送、分析、会商制度，统筹采取定点生产、药品储备、应急生产、协商调剂等措施确保药品市场供应。
花少的钱用好的药——救命药短缺的问题也并非我国独有。看来，发挥好政府的“有形之手”，建立跨部门联动机制，调节市场失灵的难题，保证短缺药的合理供应，才能为患者们更好地“托底”。（完）
